Passaggio 1:potenziale pericolo
Il primo passo nella catena degli incidenti inizia con un potenziale pericolo che funge da catalizzatore per una serie di eventi. Questo pericolo può variare in natura e può essere attribuito a fattori tecnici o umani. Costituisce la base per le fasi successive della catena.
Passaggio 2:errore attivo
Un guasto attivo si verifica quando i controlli o i processi di sicurezza non funzionano come previsto o si guastano completamente. Questo passaggio in genere comporta errori introdotti da individui o sistemi, come un processo decisionale inadeguato, una formazione inadeguata o un malfunzionamento dei macchinari.
Passaggio 3:condizione latente
Le condizioni latenti si riferiscono a vulnerabilità sottostanti che possono contribuire all’emergere di una catena di incidenti. Sono presenti molto prima che si verifichi l’incidente e si manifestano come condizioni che non sono state progettate per un funzionamento sicuro. Gli esempi includono difetti di progettazione, problemi di manutenzione o debolezze organizzative.
Passaggio 4:condizione non sicura
Una condizione non sicura è il risultato di un guasto attivo e di condizioni latenti che si uniscono per creare una situazione pericolosa. Le condizioni non sicure portano direttamente all'evento finale della catena.
Passaggio 5:incidente
La fase finale della catena degli incidenti prevede il verificarsi dell’incidente o dell’evento reale che provoca danni, lesioni o perdite. È il culmine dei passaggi precedentemente descritti e diventa il punto di attivazione per ulteriori indagini, azioni correttive o miglioramenti della sicurezza per prevenire incidenti simili in futuro.
